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质量是医院治理事情永恒的主题，医院的生存和生长与治理的质量息息相关，而在医疗质量治理当中，病历质量的治理和控制又是一个重要的环节 。电子病历是医院信息系统建设的焦点环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管步伐，关于推进医院治理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面生长都具有重要的意义 。
书写历程中的质量控制
电子病历系统的应用，推翻了古板的手工病历书写模式，同时也对医政治理部分关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战 。电子病历系统的应用，容易泛起大面积的复制粘贴，逻辑过失，时间节点纪录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全历程的对病历质量进行监控，制止初级过失的泛起，进一步提高电子病历的书写质量 。
1. 书写时限的自动提醒与自动检查
某三甲医院凭据原卫生部公布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的划定，凭据病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登岸电子病历系统，就能在每个患者的书写界面获抱病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，制止超时完成电子病历，造成不须要的纠纷 。其中主要包括：
（1）入院纪录要在24小时内完成；
（2）首次病程纪录要在入院8小时内完成；
（3）一周要有2次主治医师查房纪录，一次（副）主任医师查房纪录；
（4）手术纪录要在手术完成24小时内书写；
（5）入院后首次上级医师查房纪录的时限提醒；
（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等 。
同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够凭据自检的评分分值进行甲乙丙级病案的品级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓水平，制止丙级病案的泛起 。
2. 相同内容的自动提取
在病历书写的历程中，有一些相同的内容，需要在差别的病历花样中进行纪录，因此，部分内容在差别的病历纪录花样内做成了自动提取项目 。
如出院纪录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院纪录内简直定诊断及增补诊断提取，病案首页可以调解诊断的顺序；手术纪录、术前小结纪录、术前讨论纪录中的术前诊断要坚持一致，均是自动提取入院纪录简直定诊断；患者入院纪录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的挂号信息；手术纪录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提� 。徊“甘滓衬诘某鲈�/死亡时间均是自动提取移动护理上纪录的出院/死亡时间；包管病历内容的前后一致性，制止初级过失的泛起 。
电子病历系统内的流程治理
电子病历质控系统的突出优点是促使治理的规模有了人工质控难以抵达的广度和精细化水平，数据准确，可以为治理、决策提供依据 。因此，利用电子病历系统，进行流程治理的监控，可以进一步提高医疗宁静质量，包管医疗运动的顺畅运行，提高临床医务人员的事情效率 。
1. 会诊流程治理
在电子病历系统内及进行会诊流程的治理设计：
（1）会诊申请与纪录单的花样凭据《病历书写基本规范》的要求进行统一的制定；
（2）会诊申请单有空项状态就不可发送；
（3）发出会诊的科室必须由主治医师及以上职称的医师进行认证后才华发出；
（4）接收会诊的医师可以在线检察会诊患者的病历，做到提前了解患者病情；
（5）会诊医师需要抵达发出会诊的科室检察患者，并由发出会诊的医师确认签到后才华书写病历，制止不看患者即书写病历的情况泛起 。
这一流程治理可以提高临床医师的事情效率，同时为治理者提供了大宗关于会诊治理的精确数据，并且能够实时反响到科室，大大提高了医院会诊治理的水平 。
2. 危重/特殊患者流程治理
在电子病历系统进行危重/特殊患者报告治理流程设计：
（1）在电子病历书写界面设置直观的上报�？椋�
（2）医师可以在患者的界面进行上报内容的书写，诊疗意见和化验结果可以直接粘贴，制止了医师的重回信写；
（3）书写后的报告，科室主任电子签章确认后直接提交；
（4）医务处质控人员可以在医务处的医院信息系统治理界面随时检察科室上报的信息，对重点患者实时干预，提高患者的医疗宁静 。
应用电子病历系统内的流程治理，能够简化以往医师还要将纸质版本上报到医务处的流程，并且能够使医政部分实时直观了解需要重点关注的患者的相关信息，能够越发有针对性的进行治理 。
3. 住院时间大于30天患者流程治理
住院时间大于30天的患者是医政部分关注的重点工具 。有须要在电子病历系统内进行流程治理设计：
（1）患者住院时间只要大于30天，系统即自转动出住院时间大于30天患者报告单，要求科室必须书面并提交，包管科室不会漏报；
（2）在报告单内容中进行设计，包括单独列出住院时间长的原因，下一步需要重点解决的问题，使质控人员能够迅速发明需要关注的问题；
（3）其余上报流程同危重/特殊患者的报告流程 。
住院时间大于30天患者的流程治理，能够增强关于医院医疗薄弱环节的质控与革新，进一步提升医院的医疗质量 。
电子病历质控的三级治理
应用电子病历系统后，能够规范病历书写的时限、病历花样标准化，并且能够大大提高临床病历书写的效率 。可是随之而来的也会有病历书写内容大宗复制粘贴、三级医师查房意见雷同等缺点，所以需要进一步增强电子病历质控的治理，从而提高电子病历的内涵质量 。
1. 科室自身质控监管
积极为科室进行培训，提高医师对病案，提高医师对病历书写基本规范的认识，同时将病历书写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内，便于医师实时检察学习 。同时要求每个科室每个病区设置一名质控医师，卖力科室日常病历的质控事情，出院病案必须经过质控医师检查及格后才华进行出院操作，同时质控医师可以对出院前的病历进行科室质控自评，包括客观分值和对内容主观判断分值，缺乏格者要求住院医师修改完善后方可出院 。同时医务处质控人员可以统计各个病区科室的质控事情情况，将质控责任落实到人 。
2. 运行病历监管
登岸医务处电子病历账户，可以随机检查任何一份运行病历，质控人员凭据病历书写规范的要求,在线检查科室书写的病历情况，同时还需要检察病历的内涵质量 。其中包括关于医院规章制度，尤其是医疗焦点制度的执行情况，如三级医师查房制度、手术分级治理制度、术前讨论制度等 。也包括医院重点关注的内容，如危急值的病程纪录时间与处理内容，输血的纪录等 。医务处每个月将检查的病案进行打分，并将问题汇总，由电子病历系统发回科室，并要求科室进行整改，将回复的步伐在线反响至医务处，提高了病案监管的效率，并包管了病历内容的内涵质量 。
3. 病案委员会全面监管
医院病案委员会卖力制定电子病历系统的书写规则以及医院电子病历书写问题的解决计划，终末病案的全面检查等 。病案委员会每个季度对每个科室均要检查至少两份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院时间＞7天的病案进行检查 。病案委员会专家均是医院遴选出来的业务主干，认真对每份病历内容进行检查，包括三级医师查房内涵质量、病程纪录的专业性、病案的完整性等方面，增强了关于病案内涵质量的把控，病案委员会检查以最后出院纸质病案为准，是对电子病历系统监管的有益增补 。检查后为科室病案质量进行打分，对乙级丙级病案进行处分，提高科室关于病历书写的重视水平 。
医院信息系统建设是医院精细化、现代化治理的必经之路，在应用医院信息系统更好的效劳于临床与治理的同时，医院的治理人员也要注意与时俱进，提高信息化治理的理念 。医院在进行历程治理的同时，也应注重医疗流程的合理性，使电子病历系统流程合理化，更好地为临床效劳 。
如何优化电子病历系统是一个需要不绝探索的历程，在实际操作历程中，必须要增强治理监控，规范医师医疗行为；电子病历系统实时监控功效需要不绝完善，实现医院医疗质量全笼罩、实时、不间断、有效的医疗质量监控与治理；同时，各部分之间应相互协调配合，配合做好电子病历质量控制事情，不绝提高医院医疗质量 。
文章来源：医有数
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